Diagnostic et prise en charge des réactions d’hypersensibilité immédiate périopératoires

Recommandations Formalisées d’Experts (RFE)
Date : 04/03/2025

🟥 Réactions d’hypersensibilité immédiate périopératoires

Diagnostic et prise en charge – selon les recos SFAR / SFA 2025

1️⃣ Définition et enjeux

• Les réactions d’hypersensibilité immédiate (HSI) périopératoires sont :

  • rares,

  • imprévisibles,

  • mais potentiellement graves voire mortelles.

• Elles surviennent en général :

  • dans les minutes suivant l’exposition,

  • au plus tard dans les 6 heures.

• Elles peuvent être :

  • allergiques (mécanisme immunitaire adaptatif),

  • ou non allergiques (immunité innée, libération directe de médiateurs).

👉 Le terme anaphylaxie désigne les formes systémiques, rapidement évolutives, indépendamment du mécanisme.

2️⃣ Épidémiologie – ce qu’il faut retenir

• Incidence globale estimée :

  • ≈ 1 réaction pour 10 000 anesthésies.

• Mortalité rapportée :

  • jusqu’à 4 % selon les séries.

• Principaux agents responsables en France :

  1. Curares (1ʳᵉ cause)

     • suxaméthonium

     • rocuronium
       → cisatracurium = risque le plus faible

  2. Antibiotiques

     • céfazoline en tête

  3. Bleu patenté

  4. Latex (en nette diminution)

👉 Les réactions croisées entre curares sont fréquentes et imprévisibles.

3️⃣ Physiopathologie (à comprendre)

🔹 Réactions allergiques

• Nécessitent une sensibilisation préalable.

• Impliquent :

  • IgE spécifiques (le plus souvent),

  • parfois IgG.

• Activation des mastocytes/basophiles →

  • libération d’histamine, tryptase, médiateurs lipidiques.

• Risque élevé de récidive à la réexposition.

• → Éviction définitive de l’agent causal.

🔹 Réactions non allergiques

• Pas de sensibilisation préalable nécessaire.

• Activation directe :

  • mastocytes (ex : récepteur MRGPRX2),

  • complément,

  • phase contact.

• Pas toujours récidivantes.

• Réutilisation possible sous conditions :

  • injection lente,

  • dose réduite,

  • prémédication éventuelle.

4️⃣ Diagnostic peropératoire : message clé SFAR

• ❌ Aucun signe n’est pathognomonique.

• Le diagnostic repose sur un faisceau d’arguments :

  • signes cutanés (urticaire, angiœdème),

  • signes respiratoires (bronchospasme, désaturation),

  • signes cardiovasculaires (hypotension, collapsus, arrêt).

• Le contexte temporel est fondamental :

  • délai entre l’injection et les symptômes.

👉 Au moindre doute, le patient doit être adressé en consultation d’allergo-anesthésie, même si la réaction est peu sévère.

5️⃣ Scores diagnostiques (ISPAR)

• Le score ISPAR existe mais :

  • ❌ ne doit pas remplacer la suspicion clinique.

• En France :

  • l’accès aux explorations allergologiques justifie

  • d’explorer toute réaction cliniquement compatible.

✔ Recommandation SFAR (GRADE 2, accord fort) :

Se fonder sur la clinique plutôt que sur un score pour adresser le patient.

6️⃣ Bilan biologique en phase aiguë

🔬 Tryptase

• À doser systématiquement :

  • T0 : dès que possible après la réaction,

  • T1 : entre 1 et 2 heures,

  • T basale à distance.

• Une élévation confirme :

  • une activation mastocytaire,

  • mais n’élimine pas une HSI si normale.

🔬 Histamine

• Intérêt plus limité :

  • demi-vie courte,

  • contraintes pré-analytiques importantes.

7️⃣ Bilan allergologique à distance

• Réalisé dans un centre spécialisé.

• Comprend :

  • interrogatoire détaillé,

  • tests cutanés (si possibles),

  • IgE spécifiques ciblées,

  • parfois test d’activation des basophiles.

• ❌ Tests de provocation aux anesthésiques :

  • non recommandés en routine.

👉 Un bilan négatif n’exclut pas totalement un risque de récidive.

8️⃣ Facteurs de risque : ce qui est (et n’est pas) vrai

• ❌ Atopie : PAS un facteur de risque d’allergie médicamenteuse.

• ⚠️ Mastocytose / SAMA / alpha-tryptasémie héréditaire :

  • risque accru d’HSI.

• ❌ Bilan allergologique systématique chez un patient asymptomatique :

  • non recommandé.

• Pholcodine :

  • associée à une sensibilisation aux curares,

  • mais pas de modification systématique de la stratégie anesthésique recommandée.

9️⃣ Conduite à tenir en urgence (HSI peropératoire)

🟥 Traitement de base (prioritaire)

• Arrêt de tout produits suspect

• Adrénaline = traitement clé

  • réduit morbidité et mortalité.

• Expansion volémique précoce.

• Oxygénation + ventilation adaptée.

• Surveillance étroite :

  • EtCO₂ (détection précoce),

  • hémodynamique continue.

🟧 En cas de choc réfractaire

• Discussion de :

  • noradrénaline,

  • vasopressine,

  • bleu de méthylène,

  • glucagon (si β-bloquant),

  • ECLS dans les formes extrêmes.

🔟 Après la réaction

• Orientation en unité de soins critiques recommandée.

• Documentation écrite obligatoire :

  • compte rendu anesthésique détaillé,

  • carte d’allergie provisoire.

• Adressage systématique en allergo-anesthésie.

• Décision de report ou poursuite de la chirurgie :

  • dépend de la gravité et du contexte.

🎯 Messages clés :

• Toute réaction compatible doit être explorée.

• L’adrénaline sauve des vies.

• La clinique prime sur les scores.

• Un bilan allergologique conditionne la sécurité future.