Les composantes de l’anesthésie générale

1. Définition de l’anesthésie générale

L’anesthésie générale est un acte médical dont l’objectif est la suspension temporaire, réversible et contrôlée de la conscience, de la perception douloureuse et des réactions neurovégétatives, permettant la réalisation d’actes chirurgicaux ou d’examens invasifs sans douleur, sans mémorisation et en toute sécurité.

Elle est obtenue par l’administration d’agents anesthésiques par voie intraveineuse et/ou inhalée, souvent associés à des antalgiques opioïdes et à des curares.

👉 En France, la pratique de l’anesthésie est strictement réglementée :
elle ne peut être réalisée que par un médecin anesthésiste-réanimateur, conformément au décret du 5 décembre 1994.

2. Notions de sédation et d’hypnose

2.1 Sédation

La sédation correspond à une diminution contrôlée du niveau de conscience.

🔹 Sédation consciente :

• Le patient reste éveillable

• Il répond aux ordres verbaux

• Il conserve une respiration spontanée efficace

• Les réflexes de protection des voies aériennes sont préservés

Elle peut être obtenue par des moyens :

• Pharmacologiques (ex. dexmédétomidine, midazolam)

• Non pharmacologiques

2.2 Hypnose médicale

L’hypnose correspond à un état de conscience modifié, caractérisé par :

• Une focalisation attentionnelle

• Une modification de la perception sensorielle et émotionnelle

• Une dissociation partielle de l’environnement

Elle permet, par l’imaginaire et l’attention dirigée, de moduler l’expérience douloureuse et anxieuse, notamment :

• En anesthésie locorégionale

• En chirurgie ambulatoire

• Chez l’enfant ou le patient anxieux

👉 Elle s’intègre aujourd’hui dans une approche multimodale et personnalisée de l’anesthésie.

3. Phase pré-opératoire

3.1 Consultation pré-anesthésique

La consultation pré-anesthésique est obligatoire pour toute intervention programmée.

Objectifs principaux :

• Évaluer les risques liés au patient :

  • Allergies

  • Difficulté d’intubation ou de ventilation

  • Risque hémorragique

  • Comorbidités cardiovasculaires, respiratoires, métaboliques

• Définir la stratégie anesthésique :

  • AG seule ou associée à une ALR

  • Gestion des traitements chroniques

  • Organisation du postopératoire

• Informer le patient de façon claire et loyale

Elle est complétée par la visite pré-anesthésique, réalisée à proximité de l’intervention.

3.2 Prémédication (évolution des pratiques)

Les pratiques ont évolué ces dernières années :

• Abandon de la prémédication systématique

• Développement majeur de la chirurgie ambulatoire

• Individualisation du parcours patient

• Faible niveau de preuve pour une prémédication pharmacologique systématique

➡️ Place croissante des techniques non médicamenteuses :

• Hypnose

• Techniques de focalisation attentionnelle

• Musique

• Présence parentale chez l’enfant

• Concept du « patient debout au bloc »

3.3 Règles de jeûne pré-opératoire

Objectif : prévenir le risque d’inhalation bronchique

• Solides et tabac : arrêt à H-6

• Liquides clairs : autorisés jusqu’à H-2

• Boissons claires autorisées avant l’hospitalisation

• Apport hydro-carbonaté possible dans les programmes de réhabilitation améliorée après chirurgie (RAAC)

🆕 Outil complémentaire :

• Échographie gastrique avec mesure de la surface antrale pour évaluer le contenu gastrique

3.4 Check-list OMS

La check-list OMS est un outil majeur de sécurité :

• Vérification de l’identité

• Site opératoire

• Allergies

• Anticipation des difficultés anesthésiques

• Communication interprofessionnelle

Elle réduit significativement la morbi-mortalité péri-opératoire.

4. Monitoring anesthésique

4.1 Monitoring standard

• ECG

• Pression artérielle non invasive

• SpO₂

• Capnographie (EtCO₂)

• TOF (curarisation)

• Température

4.2 Monitoring spécialisé (selon indication)

• Pression artérielle invasive

• Monitoring hémodynamique avancé :

  • Débit cardiaque

  • Volume d’éjection systolique

• Monitoring cérébral :

  • Profondeur de l’anesthésie (EEG)

  • Oxymétrie cérébrale

• Monitoring cardiovasculaire :

  • ETO

  • Cathéter de Swan-Ganz

• Voies aériennes :

  • Pressions des voies aériennes

  • Compliance pulmonaire

5. Installation du patient

• Connaissance de la position opératoire

• Protection des points d’appui

• Installation sous responsabilité conjointe chirurgien–anesthésiste

• Surveillance continue du monitorage tout au long de l’intervention

6. Phase per-opératoire

6.1 Induction de l’anesthésie générale

Étapes clés :

• Monitorage en place

• Prévention de l’hypothermie

• Pré-oxygénation (FeO₂ > 90 %)

• Administration des agents :

  • Hypnotiques

  • Morphiniques

  • Curares si nécessaire

• Protection des voies aériennes :

  • Masque laryngé

  • Intubation oro-trachéale

6.2 Entretien de l’anesthésie générale

Objectifs :

• Maintenir un niveau d’anesthésie adapté

• Assurer une immobilité ou relaxation suffisante

• Préserver l’homéostasie :

  • Thermique

  • Hémodynamique

  • Métabolique

  • Oxygénation

Anticiper la fin de l’intervention :

• Analgésie postopératoire

• Prévention des NVPO

• Antagonisation éventuelle

• Prescriptions postopératoires

7. Phase post-opératoire

7.1 Salle de Surveillance Post-Interventionnelle (SSPI)

Encadrée par le décret du 05/12/1994.

Objectifs :

• Assurer un réveil sécurisé

• Évaluer l’aptitude à la sortie (score d’Aldrete)

• Surveillance ventilatoire

• Surveillance de la levée d’un bloc moteur après ALR

• Dépistage des complications précoces

• Prise en charge de la douleur et des NVPO

8. Analgésie multimodale

8.1 Agents intraveineux

• Palier 1 :

  • Paracétamol

  • Néfopam

  • AINS

• Palier 2 :

  • Tramadol

  • Codéine

• Palier 3 :

  • Morphine (voie orale privilégiée)

• Co-analgésiques :

  • Corticoïdes

  • Anesthésiques locaux

  • Neuroleptiques / antiémétiques

8.2 Analgésie péri-nerveuse

Indications :

• Chirurgie articulaire

• Traumatologie

• Amputations

• Chirurgie carcinologique des membres

• Pansements répétés

Évolutions récentes :

• Cathéters plus performants

• Repérage échographique

• Techniques de pose sécurisées

• Vérification échographique ou radiologique

9. Réhabilitation améliorée après chirurgie (RAAC)

Concept clé de l’anesthésie moderne :

• Réduction des complications

• Diminution de la durée d’hospitalisation

• Amélioration de l’expérience patient

10. Enjeux futurs de l’anesthésie

• Pré-habilitation pré-opératoire

• Optimisation nutritionnelle et protéique

• Maintien de l’activité physique

• Soutien psychologique

• Évaluation gériatrique

• Prévention du déclin cognitif postopératoire

• Coordination avec la médecine de ville

Conclusion

• L’anesthésie ne se limite pas à l’acte opératoire

• L’anesthésie est une médecine péri-opératoire globale

• Anticiper, surveiller et traiter sont les missions centrales de l’anesthésiste

• La discipline est en évolution constante, centrée sur la sécurité et le patient

Biblio

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